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Mercado y salud

Durante muchos años, el principal debate en materia de políticas públicas sanitarias se ha enfocado en si el sistema que administra este tipo de prestaciones debe ser público o privado. El primer enfoque se centra en buenos argumentos de justicia social mientras el segundo dice estar preocupado de la eficiencia del sistema. Ambas perspectivas, sin embargo, no dialogan en lo más mínimo. En verdad, por mucho que tengamos excelentes razones de justicia para legitimar una administración pública, la eficiencia de ese sistema es también una preocupación más que primordial.

El principal debate soterrado, entonces, no es en realidad quién debe administrar este sistema sino más bien de qué forma creemos que el mercado es un buen sistema para distribuir prestaciones sanitarias, o, más bien, acordando que la eficiencia económica debe estar en la matriz de la estructura, cuál debe ser “el beneficio” que se debe maximizar y cuáles los costos que deben ser reducidos.

Si hay algo que caracteriza al mercado es el estar basado en una estructura de alteridad. En tanto las personas se enfrentan a opciones es normal que sigan un comportamiento de homo aeconomicus y que elijan según sus propias preferencias, según su historia y sus circunstancias. Luego de las elecciones, cada decisión estará exquisitamente justificada por la diversidad. Nadie que ha maximizado su propio bienestar puede ser denostado por sus elecciones. Y el conjunto de esas diversas opciones construye los precios, elimina competidores ineficientes y nos entrega un precio óptimo. Podemos luego ajustar las relaciones entre productores y compradores si es que el mercado tiene algunas restricciones (o muchas) o si nuestro comportamiento no es “tan” racional[1], pero estaremos siempre de acuerdo en que la alteridad es positiva en este contexto. Que haya opciones es mejor porque la distribución diversa de esas decisiones genera sociedades más complejas. La diferencia, genera mejores grupos, más ideas y mejor desarrollo[2].

En efecto – aunque esto puede ser discutible – desde la sola perspectiva de la alteridad podría incluso justificarse entregar una decisión como la educación primaria al mercado. Desde que cada familia puede querer enfatizar determinados intereses como una formación valórica determinada, o una formación lingüística exigente, o mayor laicidad, o un método de enseñanza particular, esas opciones generan diversos “otros” y juntos podemos aprovechar esa diversidad para generar mejores dinámicas de trabajo conjunto. [Por supuesto, desde el estadio en que observamos, no me hago cargo de que un grupo determinado en nuestra sociedad ni siquiera puede hacer una elección].

Así las cosas, entendemos que el mercado puede ser un buen mecanismo para portar eficiencia a un conjunto de preferencias porque entendemos que la optimización de la relación precio/cantidad produce alteridad y ella es positiva.

En lo que se refiere a prestaciones sanitarias, sin embargo, es la base filosófica del mercado la que no funciona. En materia de salud pública, la alteridad es un error del sistema y en caso alguno puede pensarse que ella enriquece el modelo. Es sabido que uno de los principales defectos que se suele asociar al mercado sanitario radica en las asimetrías de información o en el bajo conocimiento que se tiene del producto que se consume[3], sin embargo esta característica puede compartirse con muchos sectores donde la libertad se comportan de manera errática o donde el tipo de bien transado posee especiales particularidades. No obstante, en materia sanitaria, creo, son las bases mismas de la lógica del mercado las que fallan.

Es que no es justa la alteridad sanitaria. El estado que sigue a una provisión diferenciada de prestaciones sanitarias es indecente y muestra las dosis de más altas ineficiencias que hemos podido percibir en toda nuestra historia sanitaria chilena. Una elección de sistemas totalmente ficticia (Desde ciertos salarios no se puede acceder al sistema privado, desde otros se es irracional si se va al sistema público), una polarización desmedida de los sectores socioeconómicos que toman uno u otro sector, ganancias indecentes de las empresas, integración vertical grosera, excesivo gasto del bolsillo, percepción negativa de todo el sistema, percepción negativa de los fiscalizadores, precios fuera de mercado para prestaciones, son sólo algunos de los elementos que caracterizan la aguda ineficiencia de nuestro actual sistema sanitario.

Todo parece indicar que la universalidad sanitaria es la única decisión decente toda vez que nada óptimo puede deducirse de las diferencias en este sector. Que luego las prestaciones sean administradas y entregadas por servicios públicos o por empresas privadas es lo de menos. La búsqueda de eficiencia económica puede privilegiar a uno de los sistemas en comparación con el otro. Pero en las bases del sistema sólo puede justificarse una única opción: que los sanos deban pagarle a los enfermos.


[1] Vid. Sunstein, Cass, Nudge.

[2] Vid. Scott Page, The difference. Esta misma idea es sostenida fuertemente en el clásico texto de Milton y Rose Friedman, Libertad de Elegir.

[3] Kenneth Arrow, “Uncertainty as the welfare economics of medical care”.

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Comentarios

4 comentarios en “Mercado y salud

  1. Raúl: excelente columna. Muy de acuerdo con ese enfoque del mercado que haces.

    Hace un tiempo leía que las últimas políticas públicas en materia de salud habían tomado como base las encuestas de satisfacción y percepción de los usuarios del sistema público, y que lo más valorado de acuerdo a ellas era la capacidad de los usuarios de elegir el doctor o doctora con quien querían atenderse. Mi pregunta es cuán determinadas están nuestras preferencias de acuerdo al actual sistemas de reglas. En otras palabras, mi pregunta es cuán influidas están nuestras preferencias o satisfacciones de acuerdo a lo que actualmente tenemos (es como cuando tomábamos pisco, porque creíamos que el ron o el vodka eran licores de lujo, que no competían con el pisco; después nos dimos cuenta que esa ‘preferencia’ por el pisco venía determinada por una estructura tributaria que castigaba desproporcionadamente a los alcoholes por sobre 35°)…Eso me genera problemas, porque veo nula capacidad de lograr un enfoque del mercado como el que tu propones…se asume que esa libertad es cara, que depende del dinero, y se hace lo que se puede por tratar de modificar el sistema público para que se parezca lo más posible al sistema privado…En otras palabras, veo que nuestras preferencias vienen demasiado determinadas por el modo en que hemos pensado en la salud como el ‘mercado de la salud’…Veo que estamos tan ‘amarrados’ (algo así como path dependence), tan atados por el actual estado de las cosas, que me cuesta imaginar a los chilenos haciendo esta reflexión. De todos modos, por algo se parte, y te felicito, porque, como dicen por ahí, es el tema que se viene en la agenda.

    abrazos

    Publicado por Alberto Coddou M | 25 de marzo de 2013, 5:25 PM
  2. Muy interesante la columna, Raúl. Me surge la duda de si el enfoque que planteas – dejar la lógica del mercado fuera de la distribución de prestaciones sanitarias – no nos dice nada respecto de la participación del sector privado en la provisión de esas prestaciones, cuestión que en tu opinión no sería algo problemático. ¿La participación privada no generaría siempre algún grado de alteridad en la provisión de salud?

    Publicado por Diego Gil | 26 de marzo de 2013, 12:56 AM
  3. Gracias por la columna Raúl, realmente muy interesante al igual que los comentarios.
    Tal vez se puedan agregar razones para decir que el mercado no es el macanismo idoneo para distribuir el bien en cuestión. Razones que no surgen de la teoría del libre mercado. Por ejemplo, señalando que la alteridad sanitaria no es justa porque un bien como las prestaciones de salud no deben distribuirse considerando a dicho elemento como especialmente relevante. Como señala Walzer, a distintos bienes, distintas lógicas de distribución.
    Puede argumentarse que el rol de la alteridad en las prestaciones de salud es mínimo debido a que la salud más que diferenciarnos, nos asemeja. Esto se víncula con que el gozar de buena salud es una necesidad (más allá de que hayan diversos niveles de salud y que cada individuo tenga particularidades propias en este ámbito, ya sean genéticas o adquiridas). En el ámbito de la discusión una necesidad no es lo mismo que un interés (o preferencia).
    A esto se puede sumar que gozar de salud es una capacidad que permite a las personas llevar a cabo sus planes de vida (realizar ciertos funcionamientos y gozar de otras capacidades -Sen-). Así, si queremos seguir manteniendo el argumento de la eficiencia, habría que incluir ciertas variables propias del bien en cuestión dentro de la evaluación de la eficiencia (por ejemplo, si las prestaciones necesarias para vivir una vida que permita desarrollar diversos planes de vida son aseguradas gratuitamente a todos), lo que podría implicar desechar al mercado como un mecanismo idoneo de distribución en este caso.

    Publicado por sebafigueroa | 26 de marzo de 2013, 8:19 AM
  4. Muchas gracias por los comentarios,
    Efectivamente el éxito de todo sistema depende de que se sepa leer bien las preferencias de los individuos al mismo tiempo de que se logre portar eficiencia a nivel macro. Cuando se tienen dos sistemas paralelos como en Chile es inevitable que los grados de bienestar que se logran en uno sirvan para comparar el nivel de bienestar del otro. Es como cuando pasamos de la habitación compartida a la de pensionado. Nuestra medida de lo óptimo es ahora la habitación individual. Por ello es que se dice que el bienestar es inelástico a la baja y por ello es que son erradas las reflexiones que miran a cada sistema como unidades independientes. Al abordar los fraudes que cometen día a día las Isapres se mejora el sistema público porque se le quita al sistema privado ese manto de cobertura eficiente.
    Creo que el sistema público no debe ser ineficiente y si tenemos que adoptar herramientas del mundo privado para lograrlo, bienvenida sean ellas. La cuestión es que definamos primero cuál será nuestro objetivo a eficientizar. Y creo que el no puede ser otro que la universidad e igualdad en las prestaciones sanitarias.
    Por otro lado, me parece que la participación privada no tiene por que portar una desigualdad crónica como la que estamos viviendo en la actualidad. Desde luego que la participación privada en la gestión universal de determinados hospitales puede ser diferente a la de otro y ello producir ciertas dosis de alteridad. Si ello es así, igualmente ya sería un gran avance en la equiparidad y debiésemos seguir generando mecanismos para producir una sana competencia entre hospitales que les ayude a igualarse. En resumen esa pequeña dosis de alteridad es el costo más bajo.
    Finalmente, es verdad que hay buenos argumentos que miran la salud como una necesidad y como tal obligan a que se provean. Pero fíjate que este argumento tolera la desigualdad pues las necesidades pueden satisfacerse en distintos grados. Incluso más, desde una perspectiva de derechos sociales puedes entender las prestaciones sociales como garantías de mínimos, tolerando la desigualdad sobre esos mínimos. En buenas cuentas, las visiones de las salud como bien necesario justifican la obligatoriedad del mínimo (la idea del AUGE se construye con este patrón) pero no dice nada con las “unidades de salud” por sobre ese mínimo. El enfoque que trato de mostrar es que es la diferencia en las obtención de unidades de salud la indecente y esa diferencia es la premisa básica de toda la lógica del libre mercado.

    Publicado por raulletelier | 26 de marzo de 2013, 5:13 PM

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